هر آنچه که باید درباره‌ی تب کریمه کنگو (CCHF) بدانید

تب کریمه کنگو چیست (CCHF)

تب کریمه کنگو که ویکی پدیا آن را با نام تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (به انگلیسی: Crimean Congo hemorrhagic fever) و به اختصار (CCHF) نامیده، یک بیماری حاد تب‌دار و خونریزی‌دهنده است که معمولاً به‌علت ایجاد اختلال در انعقاد خون سبب کبودی در قسمت‌های مختلف بدن و خونریزی شدید بینی می‌شود.

این بیماری اولین بار در سال ۱۹۴۴در کریمه‌ی اوکراین دیده شد و از آنجا که در سال ۱۹۵۶ هم با همان علائم در جمهوری دموکراتیک کنگو مشاهده شد، به همین دلیل نام تب خونریزی دهنده کریمه کنگو برای این بیماری مسری و خطرناک در نظر گرفته شد.

علت بیماری تب کریمه کنگو

عامل اصلی بیماری تب کریمه کنگو، کنه هیالوما (Hyalomma anatolicum، Argas reflexus، Hyalomma detritum،  Hyalomma marginatum marginatum و Rhipicephalus sanguineus) است که حامل ویروس‌های تب‌زایی بوده و همه‌ی آن‌ها از نوع RNA هستند (RNAvirus). این بیماری با نیش زدن پشه یا له کردن آن روی پوست نیز به بدن انسان یا دام وارد می‌شود.

راههای انتقال تب کریمه کنگو

جالب است بدانید که « تب کریمه کنگو چگونه منتقل میشود؟» و « آیا تب کریمه کنگو واگیردار است؟».

بیماری تب کریمه کنگو از دو راه انتقال پیدا می‌کند:

  • فرد می تواند به‌طور مستقیم با نیش کنه آلوده به ویروس به این بیماری مبتلا شود. با له کردن پشه روی پوست و تماس پوست با خون و مایعات لاشه‌ی پشه‌ی آلوده هم امکان آلوده شدن به این ویروس حتمی است.
  • کنترل تب کریمه کنگو در حیوانات دشوار است زیرا چرخه‌ی ورود ویروس از کنه تا حیوانات بدون هیچ علامتی به‌وجود می‌آید، عفونت در حیوانات اهلی مشهود نیست و در حال حاضر هیچ واکسنی برای استفاده در حیوانات توصیه نشده است. از این‌رو تماس با بافت‌های آلوده مانند خون یا مایعات خروجی از افراد، حیوانات اهلی یا وحشی آلوده به این ویروس هم سبب انتقال سریع بیماری به فرد سالم خواهد شد. البته جالب است بدانید که موارد میزبانی ویروس این بیماری در پرندگان (به جز شتر‌مرغ‌ها) گزارش نشده است.

با توجه به اطلاعات فوق علاوه بر بیمارانی که توسط نیش کنه آلوده می‌شوند، افرادی که در تماس مستقیم با حیوانات اهلی یا وحشی هستند مانند دامداران، کارگران کشتارگاه‌ها، پرستاران، پزشکان و کارمندانی که در بیمارستان‌های کم توجه به مسائل بهداشتی مشغول به کار هستند، در خطر آلودگی به این بیماری قرار می‌گیرند.

چرا بیماری تب کریمه کنگو خطرناک است؟

برای پاسخ به این سوال ابتدا باید بدانیم علائم تب کنگو بعد از چند روز مشخص میشود. علائم تب کریمه کنگو  پس از نیش کنه، ۱ الی ۳ روز و در بعضی موارد تا ۹ روز طول می‌کشد تا ظهور یابد. این زمان برای شخصی که در تماس با بافت آلوده شده است، ۵ الی ۶ روز و در بعضی افراد تا ۱۳ روز طول می‌کشد.

احتمال مرگ‌و‌میر حاصل از بیماری ۳۰ درصد است که در صورت تشخیص سریع و به‌موقع و درمان، از کشندگی بیماری کاسته خواهد شد. علت مرگ هم اختلال شدید در انعقاد خون و خونریزی شدید در کل قسمت‌های بدن است . در چنین شرایطی در اثر تزریق خون هم خونریزی غیر قابل کنترل در بسیاری از موارد موجب مرگ بیمار مبتلا به تب کریمه کنگو خواهد شد.

با اینکه در حال حاضر یک واکسن غیرفعال مشتق شده از مغز موش علیه بیماری تب کریمه کنگو در مقیاس کوچک در شرق اروپا تولید شده و به‌طور آزمایشی روی افراد مورد استفاده قرار گرفته است، هنوز هیچ واکسن ایمن و موثری برای آدمی علیه این بیماری توصیه نشده است.

علائم تب کریمه کنگو در انسان

همه‌ی ما می‌دانیم پیش‌گیری بهتر از درمان است و در صورتی‌که بدانیم تب کریمه کنگو چه علائمی دارد، می‌توانیم تا حد زیادی از سرایت بالای آن جلوگیری کنیم. علائم آزمایشگاهی این بیماری شامل دو دسته، علائم اختصاصی و غیر اختصاصی است.

علائم اختصاصی شامل افزایش آنریم‌های کبدی، احتمالات انعقادی خون و کاهش پلاکت خون است. اما علائم غیر‌اختصاصی شامل چک کردن آنتی‌بادی این بیماری یا کشف ژنوم ویروس در بدن بیمار با پی‌سی‌آر (pcr) است.

ولی به‌طور کلی در انسان این بیماری با علائم بالینی ۴ مرحله‌ای زیر همراه است، پیشنهاد می‌کنیم هرکدام از علائم را مشاهده کردید با دکتر آنلاین عفونی مشورت کنید و از سلامت یا ابتلای خود به بیماری اطمینان حاصل کنید.

دوره‌ی کمون تب کریمه کنگو

درباره‌ی دوره‌ی کمون این بیماری در سطور بالا اشاره شده است. این دوره بسته به منشاء بیماری به‌طور متوسط از ۱ الی ۶ روز در تغییر است.

دوره‌ی قبل از خونریزی تب کریمه کنگو

این این دوره ۱ الی ۷ روز طول می کشد و علائم این دوره شامل موارد زیر است:

  • تب شدید بالای ۳۹ درجه
  • سر درد شدید
  • سرگیجه
  • درد گردن و کمر و سفتی گردن
  • درد مفاصل و درد‌های عضلانی در پشت پاها
  • دل‌درد همراه با اسهال و استفراغ
  • حساس شدن چشم‌ها به نور، قرمز و دردناک شدن چشم‌ها
  • قرمز شدن گلو و دردناک شدن آن
  • برافروختگی صورت
  • ایجاد لکه‌های قرمز دهانی

دوره‌ی خونریزی‌دهنده‌ی تب کریمه کنگو

این مرحله روز ۳ تا ۵ بیماری شروع شده و ۱ الی ۱۰روز طول می‌کشد. البته به‌طور متوسط ۴ روز بیماران درگیر این بیماری هستند. خونریزی مخاطی و در پوست به‌خصوص قسمت بالای بدن، خط زیر بغل، محل‌های تزریق و تحت فشار و همینطور لثه و در بانوان خونریزی از رحم اتفاق می‌افتد.

تب کریمه کنگو
تب کریمه کنگو

دوره‌ی نقاهت تب کریمه کنگو

روز دهم با کمرنگ شدن ضایعات پوستی و بهبود نتیجه‌ی آزمایش ادرار و شاخص‌های خونی، بهبود بیماری شروع می‌شود و در هفته‌ی سوم تا ششم بعد از شروع آن، گاهی موها می‌ریزد اما در طی ۴ تا ۵ ماه ترمیم می‌شود.

خوشبختانه این بیماری با اینکه سبب مشکلات فراوانی در طی مراحل اولیه برای بیمار می‌شود، معمولاً بهبودی بدون عارضه‌ای در پیش دارد.

عوارض تب کریمه کنگو

در جریان پیشرفت این بیماری، بیمار با عوارض زیادی دست‌و‌پنجه نرم می‌کند که می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • اختلالات ادراکی
  • تغییرات در خلق و خو
  • سردرگمی، خواب آلودگی و افسردگی
  • بزرگی شکم در قسمت بالای سمت راست آن به‌علت بزرگ شدن کبد
  • کبودی در قسمت‌های مختلف بدن به‌علت خونریزی‌های متعدد در قسمت‌های سطحی و داخلی بدن
  • خونریزی شدید بینی
  • خونریزی شدید هنگام تزریق
  • ضربان سریع قلب
  • بزرگ شدن غدد لنفاوی
  • نارسایی کلیه، کبد و ریه
  • ایجاد زردی (هپاتیت)

اما همانطور که گفته شد معمولاً تا ۵ ماه بعد از شروع بیماری، موارد حاد برطرف و در مجموع این بیماری بدون عارضه دائمی محسوب می‌شود.

شیوع تب کریمه کنگو در ایران

شیوع تب کریمه کنگو در ایران بیشتر در بخش‌های جنوب شرقی ایران اتفاق می‌افتد. سازمان دامپزشکی کشور امسال یعنی در خرداد سال ۱۴۰۱، نسبت به شیوع بیماری تب کریمه کنگو در کشور هشدار داد و اعلام کرد بر اساس آمار وزارت بهداشت و درمان کشور، در ایران تاکنون ۲۲ نفر بیمار مبتلاء به بیماری تب کریمه کنگو شناسایی شده‌اند و تا کنون ۲ نفر از آنها فوت کرده‌اند.

در ایران استان‌هایی که معمولاً با این بیماری درگیر می‌شوند استان‌های شرقی، جنوب شرقی و جنوبی هستند. معمولاً سازمان دامپزشکی در فصل گرم هم‌زمان با فعالیت شدید کنه‌ها، در این استانها وضعیت فوق العاده اعلام می‌کند. اما به‌علت شرایط آسان به وجود آمده در زمینه‌ی گردشگری و سفر ممکن است بیماری به نقاط دیگر کشور پراکنده شود. از این ‌رو امروزه شرایط تشخیص و درمان بیماری تب کریمه کنگو در تمامی نقاط کشور ما مهیا و امکان انتقال نمونه و تشخیص نهایی بیماری در هر نقطه از ایران امکان پذیر است.

ویروس تب کریمه کنگو چگونه از بین میرود؟

همان‌طور که قبلاً ذکر شد این بیماری از انسان به انسان به‌راحتی قابل سرایت است. از این رو از جمله بیماری‌های مسری خطرناک به‌شمار می‌آید. به‌قدری میزان سرایت زیاد است که حتی گاهی کادر آموزش‌دیده‌ی درمان هم از کنترل آن عاجز می‌مانند و با کمترین بی‌توجهی به مسائل بهداشتی جانشان به خطر می‌افتد.

با توجه به اینکه شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال هم‌زمان با فصل فعالیت کنه‌ها است، عموم مردم به‌خصوص اهالی استان‌های جنوب و شرق ایران باید بدانند در صورت هجوم کنه‌ها باید به دام‌پزشکی‌ها مراجعه کنند و با اقدامات جدی جلوی شیوع آن‌ها را بگیرند.

اقدامات پیش‌گیرانه‌ای که معمولاً در این استان‌ها از اهمیت زیادی برخوردار هستند. راههای پیشگیری از تب کریمه کنگو شامل موارد زیر است:

  • آموزش و اطلاع‌رسانی در خصوص مراقبت و نظارت از دام‌ها بر عهده‌ی اداره‌ی کل دام‌پزشکی است. از آنجایی که تب کریمه کنگو یک بیماری مشترک انسان و دام است جامعه‌ی هدف برای این اطلاع‌رسانی عبارتند از: دام‌داران، کشاورزان، کارگران کشتارگاه‌ها، صاحبان و کارگران قصابی‌ها، دامپزشکان، کارکنان بهداشت و درمان (به‌خصوص بیمارستان‌های این مناطق) و خانم‌های خانه‌دار.

گروه‌های نام‌برده بیشتر در معرض ابتلاء به این بیماری هستند و نیاز مبرم به آموزش و اطلاع‌رسانی در خصوص این بیماری دارند.

  • هر چند اداره‌ی کل دام‌پزشکی وظیفه‌ی خود را در سال‌های اخیر به‌طور جامع و کامل انجام داده است اما دیگر ارگان‌ها و بخش‌هایی که در این امر می‌توانند کمک شایانی به جلوگیری از شیوع بیماری تب کریمه کنگو داشته باشند، عبارتند از:
  • دانشگاه‌های علوم پزشکی از طریق اطلاع‌رسانی در سایت دانشگاه‌ها
  • صدا و سیما از طریق تولید برنامه‌های آموزشی و بهداشتی
  • فضای مجازی و سایر رسانه‌های اجتماعی
تب کریمه کنگو
تب کریمه کنگو

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

از آن جا که این بیماری تب حاد توام با خونریزی را به همراه دارد، به محض اطلاع از تماس با بافت آلوده، گزش کنه یا پشه ناقل و با شروع اولین علائم، هر چه سریعتر به دکتر عفونی یا دکتر عفونی بالغین مراجعه نمایید تا در سریع‌ترین زمان، درمان‌های دارویی و حمایتی آغاز شود. دقت کنید در صورتی که پزشک دیر در جریان این بیماری قرار گیرد، ممکن است عواقب جبران‌ناپذیری به همراه داشته باشد و این بیماری می‌تواند منجر به مرگ شود.

نکات اساسی در پیش‌گیری از ابتلاء به تب کریمه کنگو

و اما سوال اساسی که در این مقاله باید به آن پاسخ داد این است که:

«راههای جلوگیری از تب کریمه کنگو چیست» و به عبارتی «برای جلوگیری از تب کریمه کنگو چه کنیم؟». در ادامه به اقدامات لازم برای پیشگیری از بیماری تب خونریزی دهنده کریمه اشاره می‌شود:

  1. حذف کنه‌ی ناقل بیماری از طریق سم‌پاشی
  2. حمام دادن دائمی دام‌ها
  3. سمپاشی و ضدعفونی اماکن دامی
  4. استفاده از مواد دفع حشرات روی پوست و لباس‌ها برای جلوگیری از گزش کنه و حشرات
  5. پرهیز از تماس با خون و مایعات بدن حیوانات و افرادی که علائم این بیماری را دارند
  6. نگهداری فراورده‌های گوشتی، قبل از مصرف به مدت حداقل ۲۴ ساعت در یخچال هنگام شیوع بیماری تب کریمه
  7. استفاده از لباس‌های محافظ و دستکش و ماسک توسط افرادی که با افراد بیمار در تماس هستند (مانند کارکنان بیمارستان‌ها، پزشکان و پرستاران)
  8. محافظت جدی از تماس مستقیم با حیوانات اهلی یا وحشی توسط کارکنان کشتارگاه‌ها و عموم افرادی که ممکن است با لاشه‌ی دام در تماس باشند
  9. جلوگیری از کشتار دام در محل‌های غیر مجاز
  10. تهیه‌ی گوشت از محل‌های مطمئن و تحت نظارت سازمان‌های بهداشتی
  11. اجتناب از خوردن جگر خام یا نیم پخته (لازم به ذکر است که این ویروس تا ۴۰ روز می‌تواند در جگر به فعالیت خود ادامه دهد)
  • پختن گوشت قبل از مصرف

هم‌چنین توصیه می‌شود که به موارد زیر دقت کنید:

تولید کنندگان دام و افرادی که در کشتارگاه‌ها یا مراکز بسته‌بندی گوشت کار می‌کنند در صورت ایجاد هر گونه زخم یا جراحت در حین کشتار یا بروز علائم بیماری باید سریعاً به مراکز درمانی مراجعه کنند. این یکی از بهترین راه‌های پیشگیری از تب کریمه کنگو است.

خانم‌های خانه‌دار هنگام خرید گوشت تازه حتماً گوشت را به مدت ۴۸ ساعت در یخچال گذاشته و پس از آن نسبت به تقسیم‌بندی آن اقدام کنند و هنگام تقسیم آن هم حتماً با دستکش محافظ این کار را انجام دهند.

نکات اساسی در درمان بیماری تب کریمه کنگو

متخصصان بیماری‌های عفونی معتقدند که یکی از نکات اساسی در درمان این بیماری، توانایی تشخیص به‌موقع  آن است. در غیر این صورت ممکن است در مراحل اولیه به‌علت شباهت با آنفولانزا تشخیص نادرست صورت پذیرد و متعاقب آن درمان صحیح با تاخیر انجام شود. در بیماری تب کریمه کنگو فقط با تشخیص زود هنگام و شروع درمان به موقع، احتمال نجات بیمار وجود دارد.

در صورتی که هرگونه سوالی دارید یا علائم بیماری تب کریمه کنگو را مشاهده کرده‌اید، کافی است همین حالا با پذیرش ۲۴ تماس بگیرید و از کادر این مجموعه با پشتیبانی ۲۴ ساعته، مشاوره آنلاین پزشکی دریافت کنید. شما می‌توانید در این مجموعه با پزشک متخصص عفونی به صورت آنلاین در هر ساعت شبانه‌روز مشاوره کرده و در صورتی که نیاز به بستری شدن داشته باشید در اسرع وقت اقدامات لازم را انجام دهید.

تب کریمه کنگو
تب کریمه کنگو

روش‌های درمان دارویی بیماری تب کریمه کنگو

اگرچه این بیماری ویروسی مانند بیشتر بیماری‌های ویروسی درمان قطعی دارویی ندارد اما می‌توان از درمان‌های حمایتی استفاده کرد. ولی باید به خاطر بسپاریم که این درمان‌ها زمانی اثر بخش هستند که تشخیص به موقع صورت پذیرد و درمان هر چه سریعتر آغاز شود.

برای درمان تب کریمه کنگو با دارو به روش‌های زیر عمل می‌شود:

  • تقویت سیستم ایمنی بدن توسط تجویز ویتامین‌ها صورت می‌گیرد.
  • حفظ تعادل مایعات در بدن فرد بیمار و کمک به خروج ویروس انجام می‌شود.
  • تزریق سرم به‌منظور جلوگیری از تغییرات الکترولیتی بدن صورت می‌پذیرد.
  • با بررسی علائم حیاتی و هماتوکریت در صورت کاهش هموگلوبین یا پلاکت خون فرد بیمار، به تزریق خون و تجویز پلاکت اقدام می‌شود.
  • رساندن اکسیژن به بافت‌ها کمک بسیار خوبی برای بهبود بیماری خواهد بود.
  • با رعایت بهداشت و تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای کنترل عفونت‌های میکروبی که معمولاً در شرایط بیماری سبب افزایش مشکلات در روند بهبود بیماری می‌شوند، می‌توان به جلوگیری از تب کریمه کنگو کمک شایانی نمود.
  • استفاده از داروی ضد ویروسی ریباویرین (ribavirin): ریباویرین به دو شکل خوراکی و تزریقی داخل وریدی ساخته شده است. مدت درمان با ریباویرین ۱۰ روز است. دستور مصرف خوراکی آن به این صورت است که ۳۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیمار یک‌جا مصرف می‌شود. سپس هر ۶ ساعت ۱۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بیمار تجویز می‌شود. در صورت تزریق همین مقادیر به تدریج با فواصل زمانی به بیمار تزریق می‌شود. درصورت تشخیص درست و شروع درمان به‌موقع با این حمایت‌ها می‌توان بعد از گذشت ۱۰ روز از شروع بیماری به بهبود امیدوار بود.

روش‌های درمان خانگی بیماری تب کریمه کنگو

اگرچه که تا به اینجا تاکید کردیم که به محض مشاهده‌ی علائم باید برای هر چه سریع‌تر به دکتر متخصص مراجعه کنید، اما شاید هنوز به دنبال پاسخ این سوال که «روش های درمان خانگی تب کریمه کنگو چیست ؟» باشید!

با توجه به اینکه هنوز واکسن ایمنی برای کنترل بیماری تب کریمه کنگو وجود ندارد، توصیه می‌شود به محض مواجهه با علائم به مراکز درمانی مراجعه شود تا در صورت شروع خونریزی‌ این مراکز توانایی کنترل آن را داشته باشند. می توان گفت در مراحل قبل از خونریزی و مرحله خونریزی هیچ گونه درمان خانگی توصیه نمی‌شود. اما در دوره نقاهت، که از روز دهم به بعد تعریف می‌شود، می‌توان برای جبران آب و مایعات از دست رفته و آرامش بیشتر از دم‌نوش‌های آرام‌بخش استفاده کرد که البته قبل از مصرف هر نوع دم‌نوشی حتماً باید با پزشک خود مشورت کنید.

تب کریمه کنگو در کودکان

بسیاری از پزشکان اظهار کرده‌اند که بیماری تب کریمه کنگو در کودکان هم یک بیماری تب‌دار خونریزی‌دهنده است. علائم حاد این بیماری در کودکان معمولاً شامل تب، سردرد و درد عضلانی است و عموماً با علائم حاد خونریزی‌دهنده خود را نشان می‌دهد.

از سال ۱۳۷۸ تا پایان سال ۱۳۸۱ از ۱۹۰ مورد تائید شده ۱۱ کودک ۱۱ تا ۱۴ سال به  بیماری تب کریمه کنگو در ایران مبتلا شده‌اند. این کودکان هم به همان طریقی که بزرگسالان آلوده شده بودند، توسط نیش کنه یا تماس با دام آلوده پس از ذبح به این بیماری دچار شده بودند.

باید در فصل گرم که فعالیت کنه در این استان‌ها افزایش می‌یابد از بازی کودکان در خارج از خانه، جایی که امکان گزش وجود دارد، تا حد امکان جلوگیری کرد.گرچه این بیماری بیشتر در منطقه سیستان و بلوچستان دیده شده ولی به‌علت مسری بودن، ممکن است به تمامی نقاط پراکنده شود. انتقال بیماری در بیمارستان‌هایی هم که کودکان بستری هستند، ممکن است اتفاق بیفتد.

درمان کودکان هم نظیر بزرگسالان با درمان ضد ویروسی و درمان با اقدامات حمایتی انجام می‌شود. بهترین راه برای پیش‌گیری و جلوگیری از تب کریمه کنگو در کودکان، آموزش شستشوی مداوم دست‌ها با آب و صابون و اجتناب از تماس مستقیم با کنه و پشه و بافت‌های آلوده‌ی حیوانات است. در صورتی که علائم تب کریمه کنگو را در کودکتان مشاهده می‌کنید، بهتر است به دکتر عفونی اطفال مراجعه کنید.

برای دریافت نوبت دکتر عفونی (دکتر عفونی بالغین یا دکتر عفونی اطفال) یا ارتباط با دکتر آنلاین عفونی کافی است به پذیرش ۲۴ مراجعه کنید.

سوالات متداول در مورد تب کریمه کنگو :

  • چگونه می‌توان خطر ابتلاء به بیماری تب کریمه کنگو را در کشتارگاه‌ها کاهش داد؟

بهتر است قبل از ذبح حیوانات مورد نظر را ۱۴روز در قرنطینه قرار داد. این کار برای ذبح شترمرغ‌ها هنگام شیوع بیماری در افریقای جنوبی نتیجه‌ی خوبی برای کاهش خطر ابتلاء به همراه داشت.

  • آیا رنگ لباس می‌تواند به کاهش ابتلاء به بیماری تب کریمه کنگو کمک کند؟

پوشیدن لباس‌های با رنگ روشن می‌تواند امکان تشخیص حشرات روی لباس را برایتان فراهم کند و در راندن آن‌ها موثر است.

  • آیا تب کریمه کنگو باعث مرگ می‌شود؟

در صورتی‌که این بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده و اقدامات درمانی لازم برای آن انجام شود، معمولاً قابل کنترل و مهارشدنی است. اما اگر تشخیص به تعویق بیفتد یا زمان مراجعه به پزشک متخصص دیر باشد، ممکن است که موجب مرگ شود.

۰/۵ (۰ نظر)

منبع: https://www.paziresh24.com/blog/

منبع
wikipedia.orgwho.int

تیم تولید محتوای پزشکی و سلامتی پذیرش۲۴

تیم تحریریه پذیرش۲۴ متشکل از پزشکان متخصص و پرستاران دارای مجوز، مترجمان و نویسندگان با تجربه در حوزه تولید محتوای پزشکی و سلامتی تمام تلاش خود را در جهت اطلاع رسانی و آگاهی سازی کامل و جامع در خصوص داروها، بیماری‌ها و سایر اطلاعات سلامتی برای استفاده عمومی کاربران پذیرش۲۴ از منابع معتبر علمی به کار می‌بندد.
guest
0 پرسش و پاسخ
Inline Feedbacks
نمایش همه نظرات
دکمه بازگشت به بالا